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L'amenorrea è la mancanza di mestruazioni. Bisogna però tener presente che esistono periodi della vita della donna nei quali tale mancanza è fisiologica: prima della pubertà, dopo la menopausa, durante la gravidanza, per un periodo più o meno lungo durante l'allattamento. Al di fuori di questi casi, l'amenorrea è indizio di malattia. Prima di analizzare le cause che possono determinarla, dobbiamo ricordare che in alcuni rari casi è possibile che la funzione mestruale si svolga normalmente, ma che non sia evidente, perché esiste un ostacolo al flusso del sangue verso l'estremo (fenomeno che si verifica nell'imene imperforato e nell'atresia congenita della vagina): in questo caso si parla di criptomenorrea.
Un'alterazione della funzione mestruale (a maggior ragione la mancanza di mestruazioni) non è altro che la manifestazione, un sintomo potremmo dire, di un'alterazione nel succedersi dei fenomeni che si svolgono a carico dell'endometrio, e quindi il segno che qualche cosa nel meccanismo di regolazione non funziona nel modo dovuto. E poiché in tale meccanismo entrano funzioni estremamente lontane tra loro, le cause in grado di determinare l'amenorrea possono essere varie. Dobbiamo fare anzitutto un'importante distinzione tra amenorrea primaria (che si osserva in ragazze o donne che, pur avendo superato l'epoca della pubertà, non hanno mai avuto mestruazioni) e amenorrea secondaria (che invece compare dopo un periodo durante il quale la funzione mestruale si è svolta in modo regolare).
Amenorrea primaria
Il fatto che all'epoca della pubertà (questa in Italia si aggira sui 12-13 anni) non compaiono mestruazioni può essere legato sia a cause direttamente connesse con l'apparato genitale (cause genitali) sia a cause che solo indirettamente agiscono sulla funzione genitale (cause extragenitali). Il fatto che all'epoca della pubertà (questa in Italia si aggira sui 12-13 anni) non compaiono mestruazioni può essere legato sia a cause direttamente connesse con l'apparato genitale (cause genitali) sia a cause che solo indirettamente agiscono sulla funzione genitale (cause extragenitali.
Cause
Tra le cause genitali vanno ricordate le gravi malformazioni dell'apparato sessuale (mancanza o insufficiente sviluppo delle ovaie e dell'utero). Vi possono poi essere casi in cui il meccanismo regolatore della funzione ovarica e mestruale agisce regolarmente: queste ragazze, all'epoca della pubertà, presentano un regolare sviluppo corporeo, con comparsa di peli al pube e alle ascelle, sviluppo delle mammelle e degli organi genitali esterni, tuttavia non hanno mestruazioni. Si pensa che esista un'insensibilità della mucosa uterina agli stimoli ormonali (estrogeni e progesterone) provenienti dall'ovaio.
Le cause extragenitali sono svariate. Possono essere legate alle disfunzioni del diencefalo e dell'ipofisi, che modificano o aboliscono la produzione degli ormoni ipotalamici e ipofisari; questi ultimi, stimolando l'ovaio, causano la produzione di estrogeni e di progesterone. Sempre nel campo del sistema endocrino, una grave deficienza dell'attività della tiroide (cretinismo) può essere causa di amenorrea primaria. Tra gli altri fattori ricordiamo i gravi stati di denutrizione, le avitaminosi, le malattie infettive croniche (soprattutto la tubercolosi), le anemie gravi. Poiché l'amenorrea è un sintomo, è importante scoprire l'alterazione che la determina, e ciò richiede visite accurate e approfonditi esami clinici.
Diagnosi
Secondo la causa che ha determinato l'amenorrea primaria, la possibilità di riuscita della terapia è variabile. Nei casi di mancanza o di insufficiente sviluppo dell'utero e dell'ovaio, il medico non ha a sua disposizione alcuna cura efficace. Nei casi in cui l'apparato genitale è sufficientemente sviluppato, bisogna accertare le cause di un'alterata correlazione funzionale tra l'ipotalamo, l'ipofisi e l'ovaio. Oggi questo è facilmente accertabile attraverso esami ormonali o test dinamici.
Gli esami ormonali misurano la quantità degli ormoni ipofisari (FSH e LH) e degli ormoni ovarici (estrogeni e progesterone) nel sangue o nelle urine. i test dinamici si effettuano mediante prove di stimolo con ormoni ipotalamici (Releasing Hormones) adesso disponibili anche nella pratica diagnostica.
Terapia
è possibile così stabilire a che livello esiste il deficit funzionale ed impiegare terapia stimolante (clomifene citrato o estrogeni coniugati ad alte dosi) o terapia sostitutiva (gonadotropine ipofisarie o urinarie estrattive), se il disturbo è a livello ipotalamo-ipofisario. Se invece il disturbo è a livello ovarico, una volta accertata la causa, la terapia sarà anche in questo caso stimolante (clomifene citrato o gonadotropine umane) oppure sostitutiva (estrogeni e progestativi somministrati con modalità sequenziali o continue).
Quando l'amenorrea è determinata da malattie infettive, denutrizione ecc., le cure suddette non devono essere praticate mentre bisogna agire contro la malattia in causa: spesso, infatti, la comparsa delle mestruazioni è il segno della guarigione o del miglioramento della malattia stessa. Lo stesso vale in alcuni casi di amenorrea psicogena, quando cioè la mancanza di mestruazioni dipende da disturbi della sfera psichica o da eccessivo dimagramento per esagerate diete o per anoressia nervosa. Il trattamento rivolto verso la causa determinante è in genere sufficiente a indurre una normale funzione mestruale, senza per altro intervenire con terapie stimolanti o sostitutive sul sintomo clinico ginecologico.
Amenorrea secondaria
Con questo termine si indica la cessazione della funzione mestruale dopo un periodo in cui questa si è svolta regolarmente. Ciò, al di fuori della gravidanza e dell'allattamento, durante i quali l'interruzione delle mestruazioni è fisiologica, è dovuto a uno stato patologico. Come nell'amenorrea primaria, le cause determinanti la comparsa dell'amenorrea secondaria possono essere distinte in genitali ed extragenitali.
Cause
Tra le cause genitali ricorderemo anzitutto quelle condizioni che, determinando la distruzione (o l'asportazione) di uno degli organi direttamente implicati nella funzione mestruale, ne causano la definitiva scomparsa. Esse sono: l'asportazione chirurgica delle ovaie o dell'utero, l'interruzione della funzione ovarica per mezzo di raggi X, la distruzione della mucosa dell'utero per mezzo di applicazioni di radium all'interno della cavità uterina, la distruzione dell'endometrio da parte dell'endometrite tubercolare ecc. In tutti questi casi, che non prenderemo specificamente in esame, non esiste alcuna possibilità di attuare una terapia efficace.
Ricordando il meccanismo regolatore della funzione mestruale, vediamo quali sono le cause più Importanti dell'insorgenza dell'amenorrea secondaria. Tra le cause legate a un'alterazione della funzione dell'ipofisi ricordiamo il morbo di Simmonds, dovuto a lesioni distruttive del lobo anteriore dell'ipofisi. Questo morbo si verifica in alcuni casi in seguito al parto, oppure in seguito alla distruzione del tessuto dell'ipofisi causata da traumi, metastasi di tumori maligni ecc. In tali condizioni, cessando gli stimoli causati dagli ormoni ipofisari sull'ovaio, la sua funzione cessa. Il morbo di Simmonds è accompagnato da una grave diminuzione dell'attività di tutte le ghiandole endocrine che si trovano sotto il controllo dell'ipofisi. Si tratta di una condizione molto grave, e la cura non può essere che sostitutiva.
Alcuni tumori dell'ipofisi, di per sé benigni (adenomi), possono essere causa di amenorrea secondaria sia perché comprimono o distruggono il tessuto ghiandolare della ghiandola sia perché producono grandi quantità di alcuni degli ormoni ipofisari a scapito degli altri, determinando gravi squilibri endocrini. Gli ormoni ipofisari prodotti in eccesso, infatti, stimolano la funzione di altre ghiandole endocrine, la cui azione è antagonista a quella dell'ovaio. Poiché il ritmico succedersi delle fasi del ciclo mestruale nella mucosa uterina dipende dall'azione degli ormoni prodotti dall'ovaio (estrogeni e progesterone) o, più precisamente, dalla quantità degli uni rispetto all'altro, in modo che predomini l'azione degli uni o dell'altro, uno squilibrio fra le quantità di questi ormoni può essere causa di amenorrea. In effetti, mentre una notevole deficienza della produzione di estrogeni impedisce che l'endometrio entri nella fase proliferativa (fatto che costituisce la premessa necessaria perché possano determinarsi la fase secretiva e la mestruazione), un'eccessiva produzione di estrogeni può determinare amenorrea, perché, se la quantità di progesterone è normale, l'azione di quest'ultimo non è sufficiente a far entrare l'endometrio nella fase secretiva. Si verifica cosi un arresto dell'endometrio in fase proliferativa. Questa condizione si può osservare, per esempio, nel caso di cisti follicolari e di ovaio policistico. L'eccessiva produzione di progesterone (cisti lutemiche, luteomi ecc.) invece determina l'arresto del ciclo in fase secretiva.
Infine, una causa di amenorrea secondaria può essere la menopausa precoce dovuta ad esaurimento del patrimonio follicolare ovarico in età ancora giovane. La diagnosi è semplice con l'aiuto di dosaggi ormonali (alti valori di gonadotropine) e, se necessario, con una biopsia ovarica che documenta la precoce senescenza del tessuto ovarico. La terapia in questo caso è sostitutiva e viene prolungata per diversi anni. I fattori uterini determinanti l'amenorrea secondaria sono da ricercare o nell'atrofia dell'endometrio, causata da un allattamento eccessivamente prolungato, o nella distruzione della massima parte dell'endometrio stesso, in seguito a ripetuti raschiamenti.
Gli stati di grave denutrizione, con i quali apriamo la serie delle cause extragenitali, possono determinare l'interruzione della funzione mestruale: ciò è stato osservato nel corso di carestie causate per esempio dalla guerra (amenorrea di guerra). Anche cambiamenti ambientali e bruschi cambiamenti di clima possono essere cause di amenorrea più o meno prolungata. Un esempio interessante di questo fenomeno è l'amenorrea delle donne esquimesi per la durata della notte polare. I fattori nervosi e psichici possono avere notevole importanza nel determinare l'instaurarsi dell'amenorrea: traumi psichici, improvvise e violente emozioni ecc. agiscono probabilmente sull'ipofisi attraverso le sue connessioni con l'ipotalamo, determinandone la cessazione o la diminuzione dell'attività. Varie malattie mentali (per esempio la schizofrenia) possono essere accompagnate da amenorrea, come pure alcune terapie effettuate in casi di malattie mentali (sedativi a forti dosi). Molte malattie endocrine, al di fuori di quelle che. direttamente colpiscono l'ipofisi, possono causare l'interruzione del ritmico succedersi delle mestruazioni. Tra queste, ricordiamo le malattie della tiroide (ipo e ipertiroidismo) e quelle delle ghiandole surrenali (morbo di Addison, tumori virilizzanti). Ricordiamo, infine, varie gravi malattie generali: le malattie infettive gravi e prolungate (tifo, tubercolosi), h malattie di cuore gravi, il diabete, l'obesità, le malattie renali, le anemie gravi.
Diagnosi
Data l'estrema varietà di cause che possono essere alla base dell'insorgenza di un'amenorrea secondaria, la diagnosi si presenta complessa. Per poter essere posta con precisione, essa richiede una serie di esami, che permettono di determinare lo stato funzionale in cui si trovano le varie parti dell'apparato genitale. Questi devono essere ripetuti a brevi intervalli di tempo e per un periodo sufficientemente lungo per poter rilevare le varie modificazioni cicliche.
Terapia
Nei casi di insufficienza ipofisaria, la terapia sarà sostitutiva con dosi bilanciate di gonadotropine umane. Questo tipo di trattamento risulta di grande utilità non tanto per ripristinare il normale ritmo mestruale quanto per indurre l'ovulazione, allo scopo di favorire l'instaurarsi di una gravidanza. La terapia dell'amenorrea dipendente da cause extragenitali consiste nella cura della malattia che l'ha determinata: la guarigione è generalmente accompagnata dalla ricomparsa delle mestruazioni. La cura mediante la somministrazione di ormoni sessuali varia secondo il meccanismo che ha determinato l'insorgenza dell'amenorrea: in generale è simile a quella descritta per l'amenorrea primaria. Nei casi di eccessiva produzione di estrogeni da parte dell'ovaio, si ricorre alla terapia con progesterone che, controbilanciando l'eccessiva azione degli estrogeni, permette la ripresa del ciclo mestruale. Per le stesse ragioni, nei casi di iperproduzione di progesterone, vengono somministrati estrogeni.
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